// СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
PDF Печать

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

 
 Я,  ________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
адрес ____________________, паспорт серия ____ номер ___ выдан___ _______________________________________________(кем, когда)
 
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г.

 

 

«О персональных данных» №152-ФЗ даю согласие на обработку персональных данных.
 
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

 

 

 Общество с ограниченной ответственностью « Лаборатория №1»
 
Юридический адрес:

 

 

357519, Ставропольский край, г.Пятигорск, ул. Бештаугорская 5
 
Цель обработки персональных данных: оказание медицинских услуг и осуществление иных, связанных с этим мероприятий.
 
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.
 
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), иные действия.
 
Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: внесение персональных данных в электронную базу данных, включение в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС), обмен (прием и передача) моими персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи.
 
Срок, в течение которого действует согласие: настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
 
Порядок отзыва согласия: отзыв согласия осуществляется путем подачи субъектом персональных данных соответствующего письменного заявления оператору, получившему согласие.

 

 

 
 
Дата «___» ____________ 20___ г.
 
 
Подпись гражданина _____________________ / ________________/
 
Подпись оператора _______________________ / _______________/
 
 
Подпись ребенка,

 

 

 достигшего 15-летнего возраста: __________________/ _______/

 


 

 
г.Пятигорск, ул.Бештаугорская,3 тел: (8793) 39-78-02  
free pokerfree poker
@2011 Disign by IT-SYSTEMS    
@2011 Все права защищены  ООО"Лаборатория №1"   tel: (8793) 39-78-02
2011 Laboratory All rights reserved
Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru
seo анализ
ООО Лаборатория №1 MedLinks - Вся медицина в Интернет